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Última actualización: 21/10/2017
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LA ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA, EL DESARROLLO PROFESIONAL MÉDICO CONTINUO (DPMC) Y LA

RECERTIFICACIÓN O REACREDITACIÓN

          Desarrollo   Profesional   Médico   Continuo   (DPMC).   Comprende   todo   proceso   de   aprendizaje   no   curricular   que   realiza   el   médico   a   lo largo   del   ejercicio   de   su   carrera   y   que   no   otorga   títulos.   Es   una   tercera   etapa,   diferente   al   grado   y   postgrado,   que   engloba   a   la   Educación Médica Continua y a la Educación Médica Permanente. Educación   Médica   Continua   (EMC)   abarca   aquellas   actividades   de   aprendizaje   posteriores   a   la   graduación,   con   finalidades   restringidas de actualización, y que generalmente son actividades de duración definida y que ocurren a través de metodologías tradicionales. Educación   Médica   Permanente    (EMP)   es   el   aprendizaje   centrado   en   el   trabajo,   interdisciplinario,   también   llamado   Aprendizaje   en   la Práctica, o en el Trabajo, o en el Equipo. En   Uruguay   la   preocupación   por   estos   temas   viene   de   varias   décadas   atrás   y   ha   sido   objeto   de      un   trabajo      continuo,      siempre   en   el ámbito de una coordinación interinstitucional. La   Academia   Nacional   de   Medicina   (ANM)   tiene   una   prolongada   y   activa   participación   en   la   compleja   historia   de   estos   temas,   tuvo importantes   iniciativas   al   respecto   e   integró   e   integra   diversas   comisiones   en   las   que   su   opinión   es   escuchada   y   sus   aportes   y sugerencias bien recibidos. Individualmente. Se   destacan   los   Acs.   Dante   Petruccelli   y   Elena   Fosman,   que   iniciaron   e   hicieron   avanzar   muy   significativamente   el   desarrollo   de   este tema en el área de la Escuela de Graduados de la Facultad de Medicina de la UdelaR. Desde   1995,   el Ac.   Petruccelli   ha   integrado   distintos   grupos   de   trabajo   referidos   al   DPMC   y   realizado   aportes   originales   y   transcendentes al   mismo,   que   incluyen   publicaciones,   organización   de   actividades   y   participación   en   las   Jornadas   de   la ANM   sobre   Ética   e   Investigación, y sobre Radioprotección. Como   ejemplo   de   la   intensa   actividad   del Ac.   Petruccelli   en   este   tema   y   por   su   importancia,   al   final   de   este   artículo   se   transcribe   el   texto de   su   INFORME A   LA   8ª   CONVENCIÓN   MÉDICA   NACIONAL   SOBRE   DESARROLLO   PROFESIONAL   MÉDICO   CONTINUO   expuesto   en la sesión del 7 de agosto de 2004 Por   su   parte   en   2012   la   Ac.   Fosman,   junto   con   las   Profesoras   Teresita   Ceretti   y   Rosa   Nisky,   publicó   el   libro      “El   médico   y   su   continuo aprendizaje” que resume un sólido conocimiento y una prolongada experiencia en este tema. Como institución. El   antecedente   más   lejano   de   la ANM   en   este   tema,   se   remonta   a   1987,   año   en   que,   en   la   Reunión   Conjunta   de   las Academias   del   Plata realizada en Buenos Aires, el Ac. José Piñeyro realizó una excelente exposición sobre el mismo. En   1990,   por   resolución   36/90,   el   Ministerio   de   Salud   Pública   (MSP)   estableció   la   renovación   obligatoria   de   los   registros   de   Médicos   y Odontólogos, pero no se reglamentó ni se aplicó. En   1992   la   Facultad   de   Medicina   de   la   UDELAR   (FdeM)   creó   el   Comité   Honorario   de   Educación   Médica   Continua   y,   posteriormente,   el Grupo de Trabajo Permanente (GTP) integrado entre otros por los Prof. Carlos Gómez Haedo e Irma Gentile. En   el      quinquenio   1997-2002   la   FdeM,   el   MSP,   la   Federación   Médica   del   Interior   (FEMI)   y   el   Sindicato   Médico   del   Uruguay   (SMU),   crearon un   Grupo   de Trabajo   Permanente   (GTP),   integrado   por   las   cuatro   Instituciones,   que   elaboró   un Anteproyecto   de   Ley   y   creó,   en   la   Escuela de   Graduados   de   la   Facultad   de   Medicina   de   la   UdelaR,      una   Comisión   de   Acreditación   de   Instituciones   y   Actividades   Docentes   que     desarrolló una importante actividad, acreditando hasta el 2013 47 Instituciones y más de 1000 actividades educativas. En   1999   se   suscribió   un   primer Acuerdo   Marco   entre   el   Ministerio   de   Salud   Pública,   la   Facultad   de   Medicina   y   las   gremiales   profesionales (Sindicato   Médico   del   Uruguay   –   SMU;   Federación   Médica   de   Interior   –   FEMI),   con   el   propósito   final   de   conformar   un   Sistema   Nacional de DPMC. En   2002   las   mismas   instituciones   aprobaron   un   nuevo   Acuerdo   Marco   que   ratificó   el   anterior,   comprometiéndose   a   la   elaboración   de   un marco legal que le de sustento al sistema propuesto, comenzando a funcionar el Grupo de Trabajo Interinstitucional (GTI). Hacia   2004   las   actividades   en   torno   a   DPMC   comenzaron   a   decrecer;   el Ac.   Petruccelli   señalaba   entonces   que   “al   DPMC   no   se   le   dio   la importancia que tiene, no tuvo por momentos el liderazgo necesario y la voluntad política estuvo muy lejos de ser la deseada.” Ante   esta   situación   la ANM   resolvió   convocar   a   las   máximas   autoridades   del   MSP,   la   FdeM,   el   SMU   y   la   FEMI   a   una      reunión   en   que   se analizó   la   situación   en   que   se   encontraba   el   DPMC   y   se   acordó   incrementar   y   vitalizar   las   actividades   relativas   al   mismo,   propósito   que efectivamente se cumplió.     En   2006,   en   el   contexto   de   la   reforma   de   la   salud   y   el   diseño   del   Sistema   Nacional   Integrado   de   Salud,   la Academia   Nacional   de   Medicina (ANM)   convocó   a   las   instituciones   firmantes   de   los Acuerdos   Marco   con   el   propósito   de   retomar   el   trabajo   en   torno   al   DPMC,   integrándose al trabajo conjunto con las demás instituciones. El   nuevo   ámbito   de   coordinación   pasó   a   denominarse   Grupo   de   Trabajo   Interinstitucional   Permanente   (GTIP).   En   setiembre   de   ese   año, en Punta del Este – Maldonado con la firma de todas las instituciones: MSP – FM – SMU – FEMI se formalizó el ingreso de la ANM. Entre   otras   actividades   en   2007   el   GTIP   elaboró   un   segundo   anteproyecto   de   ley      para   la   creación   de   un   Sistema   Nacional   de   DPMC,   que incluyó la financiación del mismo. En   2008,   en   la   Reunión   Conjunta   de   Academias   de   Medicina   del   Plata   realizada   en   Buenos   Aires   se   trató   el   tema   de   Re   acreditación Médica y se comparó la situación de ambos países en esta materia. En   2010,   la   Ley   Nº   18.591   de   Colegiación   de   la   Profesión   Médica,   en   su   artículo   4º   incisos   7   y   8   estableció   que,   como   persona   jurídica pública no estatal, el Colegio Médico del Uruguay (CMU), entre otros cometidos, tiene los de: “7)   Organizar   actividades   de   educación   médica   continua   y   desarrollo   profesional   médico   continuo,   vinculados   al   ejercicio profesional y los preceptos éticos aplicables. 8) Procurar la mejora continua de la calidad en el ejercicio profesional de los médicos colegiados.” Una vez que el Colegio Médico comenzó a funcionar: priorizó la Recertificación Médica. la   relacionó   íntimamente   con   la   Ética   médica,   estableciendo   en   su   Código   de   Ética   que   las   faltas   de   adaptación,   formación   o actualización del médico tienen un componente ético. propuso   un   proceso   de   trabajo   conjunto   con   el   GTIP   con   el   objetivo   de   mantener   e   incrementar   conocimientos,   habilidades   y destrezas de los profesionales, que incluyó planes y programas, modalidad educacional y evaluación. formó   la   Comisión   Central   con   un   representante   de   cada   una   de   las   cinco   instituciones   del   GTIP   y   tres   del   Colegio   Médico   (uno   del Consejo Nacional, uno de los Consejos Regionales y uno de Montevideo). ofreció su Sede, su Secretaría y su equipamiento, como también apoyo económico para algunas actividades. En 2012 comenzó la labor conjunta CMU – GTIP. El   3   de   diciembre   de   2013   en   el   marco   de   la   conmemoración   del   Día   del   Médico,   en   el   Salón   de   Actos   del   MSP,   se   anunció   el   inicio   del debate en torno a la Recertificación Médica. La ANM,   a   través   de   sus   representantes   en   el   GTIP   (en   las   distintas   épocas Acs.   José   L.   Peña,   Elena   Fosman,   Carlos   Romero   y Asdúbal Silveri) propuso: que   se   instituyera   una      Comisión   Honoraria   Colegio   Médico   –   GTIP,   integrada   por   cinco   representantes   del   Colegio,   cinco   del   GTIP y   uno   de   las   sesenta   sociedades   científicas   (que   en   los   años   2006   y   2007   habían   manifestado   su   deseo   de   federarse),   con   el objetivo de planificar y organizar actividades. una dirección ejecutiva rentada y la determinación de un presupuesto para estas actividades, con apoyo del Colegio Médico. diversas    estrategias    de    formación    de    recursos    humanos,    acreditación    de    instituciones    y    actividades,    recertificación    médica, sistema de evaluación y auditoría. la   coordinación   con   Comités   de   Educación   Médica   de   Montevideo   y   el   interior,   y   una   línea   de   investigación,   difusión   pública   y relación con grupos del exterior. En   abril   de   2013   en   la   Comisión   CMU   –   GTIP   se   constituyeron   cuatros   grupos   de   trabajo,   para   formación   de   recursos   humanos, acreditación    de    instituciones    y    actividades    educativas,    recertificación    médica    y    sistema    de    evaluación    y    auditoría    de    actividades educativas. --- El   25   de   abril   de   2014,   en   la   Casa   de   la   Cultura   de   la   Ciudad   de   Colonia   del   Sacramento,   se   realizó   una   Reunión   de   trabajo   de   la Academia   Nacional   de   Medicina   (Uruguay)   y   la   Academia   Nacional   de   Medicina   de   Buenos   Aires,   con   apoyo   y   participación   del   Colegio Médico del Uruguay. Fue   organizada   por   la ANM,   con   el   objetivo   de   intercambiar   conocimientos   y   experiencias   en   relación   con   la   implementación   y   desarrollo de la Re certificación Médica. De   la   ella   participaron   siete   miembros   de   la   Academia   Nacional   de   Medicina   (Uruguay)   los   Acs.   Fortunato   Benaim   y   Jorge   Neira   de   la Academia   Nacional   de   Medicina   de   Buenos   Aires   que   aportaron   su   experiencia   en   este   proceso   que   vienen   implementando   desde   hace varios   años,   integrantes   del   CMU,   del   GTIP   y   de   la   Comisión   de   Acreditación   de   DPMC   de   la   Escuela   de   Graduados   de   la   Facultad   de Medicina de la UdelaR. La   información   brindada   por   los   académicos      argentinos   fue   de   gran   valor   para   la   implementación   de   la   Recertificación   en   Uruguay,   y   se acordó   volver   a   organizar   reuniones   conjuntas   entre   ambas   Academias   para   avanzar   en   este   tema,   una   de   las   cuales   se   realizará   en   la Reunión Conjunta de las Academias de Medicina del Plata a realizarse en Montevideo en octubre de 2015.    Acs. Fortunato Benaim (Argentina) y José L. Peña (Uruguay)     Acs. Elena Fosman y Oscar Cluzet junto al Presidente del Colegio Médico del Uruguay Prof. Dr. Jorge Torres   En   2014,   a   propuesta   del   grupo   de   trabajo   número   2      (Formación   de   Recursos   Humanos   en   Salud),   la   9ª   Convención   Médica   Nacional aprobó   la   recomendación   de   implementar,   en   el   contexto   de   los   programas   de   desarrollo   profesional   médico   continuo,   un   Programa Nacional   de   Recertificación   Médica,   conducido   por   un   Comité   Nacional   interinstitucional,   que   velara   por   la   existencia   de   una   oferta adecuada   y   de   calidad   de   cursos   de   educación   médica   continua   y   así   garantizara   la   implementación   de   las   mejores   prácticas   establecidas en la evidencia científica. A   los   efectos   de   avanzar   en   la   organización   de   esta   actividad,   recientemente   el   CMU   en   acuerdo   con   el   GTIP,   resolvió   convocar   al   MSP,   a la   Facultad   de   Medicina   de   la   UDELAR,   a   su   Escuela   de   Graduados   y   a   la   ANM,   para   conformar   conjuntamente   con   todos   ellos   la Comisión de Educación Profesional y Recertificación Médica (CEPREM), cuyos objetivos son: Conformar un Programa Nacional de Recertificación Médica. Propiciar el desarrollo de una oferta amplia de actividades de DPMC, accesible al universo del colectivo profesional médico. Garantizar   la   calidad   de   la   oferta   educativa,   con         la         participación   activa         de      los   servicios   de   la   Facultad   de   Medicina,   Sociedades Científicas, instituciones asistenciales públicas y privadas, gremios médicos y expertos según corresponda. Profundizar   los   procesos   de   acreditación   de   instituciones   proveedoras   de   DPMC   y   acreditación   de   las   actividades   de   DPMC culminando con una definición sobre adjudicación de los créditos individuales. Mantener la coordinación interinstitucional, definiendo los roles y competencias de cada una de las instituciones involucradas. Promover la investigación de los procesos educativos relacionados con el médico en el ejercicio de su profesión. Definir   una   estructura   organizacional   de   alcance   nacional   que   sustente   este   proceso   con   la   correspondiente   capacidad   técnica   y un presupuesto que garantice su funcionamiento. Los delegados de la Academia Nacional de Medicina al CEPREM son los Acs. José Luis Peña y Carlos Romero. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS. Boletín del Colegio Médico del Uruguay. Edición especial. Número 8. Mayo de 2015. http://www.colegiomedico.org.uy/Portals/1/Documentos/Boletines/Boletin%208.pdf) 9a Convención Médica Nacional Informe del Grupo de trabajo número 2: Formación de Recursos Humanos en Salud http://www.convencionmedica.org.uy/9cmn/grupos/g2/2014.06.07.%20Grupo%202.%20Informe%20Plenario%20ok.pdf) Peña, José L. Desarrollo profesional médico continuo. Situación actual. (Exposición en el plenario del 25 de julio de 2013). Boletín de la Academia Nacional de Medicina. 2013; 30: 99-102 http://anm.org.uy/documents/boletin2013.pdf ---

INFORME A LA 8ª CONVENCIÓN MÉDICA NACIONAL SOBRE DESARROLLO PROFESIONAL MÉDICO

CONTINUO

Dr. Dante Petruccelli - Romero 7 de agosto del 2004 Salón Azul de la Intendencia Municipal de Montevideo 1 – Introducción Agradezco   al   Comité   Organizador   de   esta   8ª   Convención   Médica   Nacional,   el   haberme   invitado   a   presentar   este   informe   sobre   las   bases históricas y conceptuales y el estado actual de los trabajos y propuestas para el Desarrollo Profesional Médico Continuo (DPMC). El   Presidente   Carámbula,   en   sus   palabras   de   apertura,   ha   dicho   que   esta   es   “una   Convención   para   los   cambios“,   y   precisamente   de   eso se trata en este campo del DPMC, en el que se propone un cambio profundo, sustancial, de la realidad actual. Para   ello,   es   necesario   reflexionar   seriamente,   por   encima   de   los   problemas   cotidianos,   que   agobian   a   la   profesión;   una   reflexión   que debe ser de todos, siguiendo el consejo de Saramago: “veríamos más si fuésemos más los que vemos“. La   presentación   de   este   tema   en   esta   Convención,   en   la   que   dominan   otras   urgencias,   está   justificada,   porque   el   problema   del aprendizaje   continuo   del   médico   a   lo   largo   de   su   etapa   laboral,   es      parte   imprescindible      de   cualquier   nuevo   modelo   asistencial   que   se proponga;   más   aún,   vale   si   no   hay   cambios   en   el   actual   modelo,   porque   el   mantener   la   competencia   profesional,   es   una   obligación   ética de   los   médicos   y   de   las   instituciones   que   los   congregan   (asistenciales,   gremiales,   científicas,   formativas),   cualquiera   sea   el   modelo asistencial. El proyecto de un Sistema Nacional de DPMC (SNDPMC) apuesta a un profundo cambio:       a)   en   el   enfoque   teórico   y   en   la   praxis   del   aprendizaje   del   médico   durante   su   práctica   asistencial,   con   énfasis   en   el   aprendizaje   activo, centrado   en   el   que   aprende,   no   solo   de   conocimientos,   sino   de   actividades   y   destrezas,   por   lo   que   su   evaluación   no   se   resuelve,   como creen algunos, con preguntas de opciones múltiples.       b)   en   la   búsqueda   de   un   aprendizaje   pertinente   y   congruente   con   las   propias   necesidades,   las   de   sus   pacientes   y   las   de   la   institución   y la comunidad en las que trabaja.       c)   hacia   un   aprendizaje   que   pueda   ser   evaluado,   por   el   propio   médico   (autoevaluación)   y   por   el   Sistema;   la   evaluación,   que   no   forma parte de nuestra cultura, ingresa como un componente ineludible.   d) hacia un aprendizaje, por tanto, que va a poder ser acreditado, reconocido y valioso para su carrera.    e)   en   la   organización   del   Sistema   Nacional,   propiciando   la   creación   de   una   estructura   nueva   en   un   área   hoy   vacía   o,   mejor,   solo parcialmente   ocupada   por   el   esfuerzo   de   personas   e   instituciones   científicas,   asistenciales   y   gremiales,   muy   loable   pero   no   organizado, no   siempre   pertinente   y   no   reconocido   a   nivel   laboral.   Se   propone   un   organismo   integrador,   autónomo,   que   no   desplazará   a   nada   ni   a nadie, sino que enriquecerá a todos los que participen (personas e instituciones). En   este   nuevo   organismo,   cooperarán,   en   un   necesario   equilibrio   e   intercontrol,   los   distintos   poderes   que   juegan   en   el   área:   político- sanitario,   gremial,   científico,   de   los   servicios,   académico,   y   cuando   sea   posible,   de   los   usuarios.   Tendrán   que   superar   barreras   y acostumbrarse a trabajar en conjunto. 2- Referencias Históricas La   importancia   del   aprendizaje   a   lo   largo   de   la   vida,   como   algo   imprescindible   en   Medicina   es,   reconozcámoslo   desde   el   comienzo,   un conocimiento   popular   bien   definido.   La   Comisión   Internacional   sobre   la   Educación   para   el   Siglo   XXI   de   la   UNESCO,   presidida   por Jacques   Delors,   en:   “Educación:   La   utopía   necesaria“(1996)   dice,   “no   es   una   exageración   decir   que   la   supervivencia   de   la   humanidad depende de ello“(ver: Canetti y Da Luz “Enseñanza Universitaria en el Ámbito Comunitario“- (2004). Aunque   hoy   día   casi   todos   tienen   clara   esta   necesidad,   creo   no   equivocarme   si   digo   que,   a   nivel   profesional,   entre   los   médicos   es   donde existe   con   mayor   antigüedad   y   convicción.   La   educación   curricular   no   asegura   una   competencia   profesional   indefinida,   por   varias   razones bien conocidas. Situación actual de las Actividades de Desarrollo Profesional Médico Continuo (DPMC) 1900   -   Tomo   esta   fecha   como   punto   de   partida,   un   poco   arbitrariamente,   por   la   autoridad   del   personaje,   el   Dr.   William   Osler,   ese   gran médico que se refirió no solo a la necesidad, sino a la obligación ética de los médicos de estudiar siempre. En   nuestro   país,   Barrett   Díaz   ha   rescatado   citas   del   Dr.   Roberto   Berro   (1924)   (“que   quienes   fuimos   transitoriamente   estudiantes,   seamos permanentemente estudiosos“) y del Dr. Abel Chifflet (1938). En   los   Estatutos   fundacionales   del   SMU   (1930),   el   art.   2   dice:   “coadyuvar   a   la   ampliación   de   la   cultura   general,   perfeccionando   la preparación técnica de los médicos“. Dejo sin citar muchas otras opiniones por razones de tiempo. 1970   -   Fundación   de   la   World   Federation   of   Medical   Education   (WFME),   1972,   reconocida   luego   como   representación   internacional   oficial del tema. - VI Convención Médica Nacional – 1972 - Asamblea Mundial de la Salud – 1973. “La Educación del Personal (de Salud) trasciende los tradicionales marcos de la Universidad“ -   “Boletín   Noticias“   SMU   –   1975.   “EM   continua   para   posgraduados“.   Barrett   Díaz   dice...“mejorar   y   mantener   la   competencia   profesional   y a   través   de   ellala   calidad   de   la   atención   médica   brindada   a   la   población;   dicho   propósito   no   se   vincula   sino   incidentalmente   a   la   mera adquisición de nuevos conocimientos o de información (sin duda necesarios) “. 1980 VII Convención Médica Nacional      - 1984 Trabajos de Alfonso Mejía (OPS)      - 1984 (ver más adelante) Declaración   de   Edimburgo                                    -   1988   –   1ª   Conferencia   Mundial   de   Educación   Médica   (inciso   12)   „Determinar   la   competencia   y   asignar los   recursos   para   la   EMC.   La   reforma   de   la   EM   requiere   más   que   un   acuerdo.   Requiere   también   un   importante   compromiso   para   la acción, liderazgos vigorosos y voluntad política. “ 1990 - Parece ser una fecha bisagra. Dividiremos el lapso 1990 – 2004 en dos subperíodos: Subperíodo 90 – 93 –   A   nivel   internacional:    Reuniones   en   Banff   (Canadá)   1989   y   en   Beaver   Creek   (EEUU)   1991.   Los   participantes   consideran   que   dan nacimiento   a   una   “nueva   ciencia“enfocando   los   problemas   del   aprendizaje   del   adulto   desde   ángulos   múltiples   (sociológicos,   pedagógicos, antropológicos,   económicos,   etc.).      Además,   no   se   trata   solo   del   aprendizaje   del   adulto,   sino   del   adulto   médico   en   el   ejercicio   de   su profesión. - A   nivel   nacional:    en   el   año   90,   el   MSP   aprueba   la   resolución   36/90   que   establece   la   obligación   de   renovar   cada   5   años   los   registros   de los   títulos   de   doctor   en   Medicina   y   Doctor   en   Odontología,   para   los   profesionales   que   ingresen   a   partir   del   1º   de   enero   de   1991,   siendo optativo para los que lo hayan hecho con anterioridad; esta resolución no ha sido reglamentada. Como   respuesta,   ese   mismo   año,   el   SMU   crea   una   Comisión   para   el   estudio   del   problema   de   la   EMC,   que   de   inmediato   se   transforma   en una   Comisión   Interinstitucional   [FEMI,   FM      (EG   –   DEM),   MSP],   coordinada   por   los   Dres.   Irma   Gentile   y   Carlos   Gómez   Haedo,   quienes presentan,   en   dic/93,   un   detallado   informe   al   Comité   Ejecutivo   del   SMU,      en   el   que   se   establece   el   marco   conceptual,   impulsando   una política   de   compromiso   interinstitucional,   acorde   con   los   estudios   internacionales   y   con   el   contexto   cultural   de   nuestro   país   y   proponen      la creación de un Sistema Nacional. En   el   mismo   sentido   se   expresa   la     Asamblea   del   Claustro   de   la   FM   en   set/1992:   “crear   un   procedimiento   que   evalúe   en   forma   continua   el nivel   de   los   conocimientos   de   los   graduados   y   especialistas“...“en   el   caso   de   los   especialistas   médicos,   los   controles   en   sus   aspectos normativos   y   educativos   se   harán   a   través   de   la   Comisión   Nacional   de   Educación   Médica   Continua,   integrada   por   la   Facultad   de Medicina,   el   Ministerio   de   Salud   Pública,   la   Federación   Médica   del   Interior,   el   Sindicato   Médico   del   Uruguay,   las   Sociedades   Médicas   y otros   integrantes   que   se   considere   necesario“.   Y   en   resolución   de   nov/1992:   “trasladar   (la   propuesta)   a   conocimiento   de   los   distintos órdenes universitarios“. En 1992, la Universidad de la República crea la Comisión de Educación Permanente. En 1993, el tema de la EMC se incluye en la Ordenanza de la EG, durante la dirección del Dr. Marella (art. 1º inc. 6). En esos años, el SMU propone y desarrolla en parte, su plan piloto, sobre todo para el CASMU. Aparecen   otras   publicaciones   R.   Avellanal   (Rev.   MIDU/94)   y   N.   Campos   (Rev.   Med.   Int.   94)   “EMC:   una   necesidad   institucional“,   A. Rodríguez y otros. A   todo   esto   cabe   agregar   los   compromisos   regionales   que   se   van   creando,   a   partir   del   acuerdo   firmado   en Asunción   por   los   Ministros   de Educación del MERCOSUR. Subperíodo 1994 – 2004 En   1994,   al   asumir   la   Dirección   de   la   EG   el   Prof.   Uruguay   Larre   Borges,   le   otorga   particular   importancia   al   tema,   inicia   trabajos   con colegas   del   Departamento   de   Florida   y,   en   1995,   propone   al   Consejo   de   la   FM   la   creación   de   un   Comité   honorario   ad   –   hoc,   lo   cual   es aprobado.      Desde   esa   fecha   al   momento   actual,   el   Comité,   con   variaciones   en   su   integración,   ha   trabajado   sostenidamente,   varios   días por   semana   y   ha   publicado   sus   propuestas   en   6   documentos.   Desde   el   comienzo,   se   buscó   la   colaboración   del   SMU,   de   la   FEMI   y   del MSP,   cosa   que   se   obtuvo   de   manera   irregular   con   los   Dres.   Silvio   Ríos   y   Barrett   Díaz   al   comienzo,   y   de   modo   más   estable   en   los   últimos años,   por   la   cooperación   permanente   de   la   Dra.   Ma.   Rosa   Remedio   y   también   del   Dr.   Uruguay   Russi.   Destaco   que   desde   1998,   funciona un   Grupo   de   Trabajo   Permanente   (GTP)   integrado   por   representantes   de   distintos   grupos   y   organizaciones   del   Interior   y   de   Montevideo. Ese   mismo   año   (1998)   el   Consejo   de   la   FM   aprueba   que   la   EG   desarrolle   ensayos   de   acreditación   de   instituciones   y   de   sus   actividades de   DPMC,   cosa   que   está   en   marcha   desde   el   año   2001.   En   1999,   se   firmó   un   primer   Acuerdo   Marco   (MSP-FM-SMU-FEMI)   y   desde   la firma    del    2do.    A-M    (agosto    2002),    funciona    un    Grupo    de    Trabajo    Interinstitucional    (GTI),    encargado    de    varios    problemas,    pero principalmente,   de   la   formulación   de   un Anteproyecto   de   Ley   para   el   DPMC   (AP   de   L).   Dicho AP   de   L,   fue   entregado   a   las   autoridades   en mayo   de   este   año   y   se   encuentra   a   estudio.   Son   pues   10   años   de   trabajo   en   la   EG   con   el   apoyo   de   los   gremios   y   algunas   Sociedades Científicas, 8 años con la Dirección del Dr. Uruguay Larre Borges y 2 con la del Dr. Jorge Torres. Con la creación del GTI, se ha acentuado el perfil interinstitucional del proyecto. Con   la   presentación   del   tema   y   su   discusión   en   el   seno   de   esta   VIII   Convención,   estamos   cumpliendo   una   instancia   de   alta   significación, que espero tenga consecuencias importantes en cuanto a promover el avance del proceso. 3 – Definiciones A partir del año 2000, hemos adoptado estas definiciones: Desarrollo   Profesional   Médico   Continuo   (DPMC):   todo   aprendizaje   no   curricular,   que   no   otorgue   títulos   y   que   ocurra   en   la   etapa   de ejercicio profesional. Educación   Médica   Continua   (EMC):   aprendizaje   programado,   en   cursos,   clases,   talleres,   seminarios,   congresos,   etc.   limitado   en   el tiempo. Educación   Médica   Permanente   (EMP):   aprendizaje   centrado   en   el   trabajo   y   en   el   equipo   de   salud,   “permanente”   (no   limitado   en   el tiempo). 4 – La EM como un continuum y el DPMC Se   acepta   de   modo   unánime,   que   la   Educación   Médica   debe   verse   como   un   continuum,   desde   el   ingreso   a   la   Facultad   de   Medicina   hasta el fin del ejercicio profesional. Tiene tres etapas que se distinguen con facilidad por sus objetivos, su población, su organización, etc. No los voy a comentar, salvo la tercera etapa, que es la que nos ocupa hoy. Cronológicamente   es   la   más   larga.   Sus   objetivos   se   resumen   en   mejorar   (mantener   –   aumentar)   la   competencia   de   los   médicos   para contribuir   a   la   mejor   calidad   de   la   asistencia,   trabajando   en   el   equipo   de   salud,   en   el   sentido   más   amplio.   La   población   es   heterogénea (edades,   especialidades,   geografía,   etc.)   y   las   disciplinas   en   juego   exceden   aquellas   que   se   suponen   propias   de   la   medicina   en   sentido estricto   y   popular,   involucrando   aspectos   político   –   institucionales   (organizativos,   administrativos,   etc.),   legales,   económicos,   éticos   y otros,   todos   en   relación   con   la   vinculación   del   médico   con   el   paciente   y   su   familia,   la   institución   en   la   que   trabaja   y   el   equipo   de   salud   que integra, y , en fin con la comunidad a la que pertenece y se debe. Esta   es   la   etapa   del   “profesionalismo”,   tema   sobre   el   que   hemos   leído   autores   españoles   e   ingleses,   con   cuya   base   escribí   un   artículo para “Noticias” recientemente. El   profesionalismo,   es   un   aspecto   clave   del   problema,   que   no   puedo   desarrollar,   pero   que   los   médicos,   a   través   de   sus   agrupaciones gremiales,   científicas,   laborales   y   otras   reconocidas,   y   a   impulso   del   “demos”   médico,   deberían   abordar   lo   antes   posible,   para   definir   sus características   y   sus   problemas   y   las   soluciones   posibles.   Es   un   área   de   conocimientos   poco   desarrollados   a   nivel   mundial,   que   urge profundizar.   Con   los   aportes   nacionales   e   internacionales,   se   puede   establecer   un   perfil,   que   sirva   de   base   para   acuerdos   futuros   y   que,   a mi juicio, puede ser trascendente para el futuro de la profesión y sus interrelaciones a todo nivel. Para   terminar   este   punto,   reitero   que   todo   esfuerzo   en   este   campo   del   DPMC   debe   estar   siempre   centrado   en   el   médico   y   en   su   trabajo,   y este, en una institución y en un equipo de salud, sin olvidar que el fin último, es la mejor calidad en la atención a los pacientes.         Relación con otras profesiones de la salud Ya   señalamos   algo,   pero   quiero   dejar   bien   claro,   que   el   proyecto   relativo   al   DPMC   en   el   que   hemos   trabajado   estos   10   años,   no   interfiere para   nada   en   el   desarrollo   de   las   demás   profesiones   de   la   salud   ni   de   otras   profesiones   universitarias,   sino   que,   al   contrario,   creemos   que les   facilita   el   camino.   Hemos   preferido   limitarnos   a   los   médicos   por   razones   prácticas,   que   supongo   comprensibles   y   compartibles,   ya   que un   abordaje   global   del   personal   de   salud   (Educación   Permanente   en   Salud   –   EPS   de   la   OPS)   sería   de   tal   complejidad   que   haría   fracasar cualquier   intento;   hay   ejemplos   de   países   que   así   lo   atestiguan.   En   suma,   pretendemos   aportar   una   pieza   del   rompecabezas   de   un   futuro Sistema para la EPS. 5 - “Calidad y Regulación de la Educación y del Ejercicio Profesional en Medicina” Tomo prestado este título de una publicación no oficial, Nº 21, de la OPS – OMS, Nov/1999, para iniciar el 5to punto de este informe. La   publicación   fue   escrita   por   conspicuos   expertos   de   Brasil,   Chile,   Méjico,   Panamá   y   de   la   OPS   y   de   ella   transcribo   lo   siguiente:   “desde la   perspectiva   internacional   hay   presiones   serias   y   crecientes   hacia   la   clarificación   de   los   indicadores   de   calidad...   (De)   las   instituciones formadoras y los requeridos para el ejercicio profesional de la medicina”. Lo que yo quiero tratar en este punto, puedo subtitularlo así: “¿De qué hablamos cuando hablamos de regulación de la educación y regulación del ejercicio profesional?“. Hay una extendida confusión en nuestro medio al tratar estos temas                         a)   La   educación   o   mejor   el   aprendizaje   que   realice   el   médico   durante   su   etapa   de   trabajo   profesional,   puede   ser   anárquica   y   no evaluada,   como      ya   dijimos   que   es   ahora   en   nuestro   país,   o   puede   organizarse,   evaluarse   y   acreditarse,   como   propone   el   proyecto interinstitucional   en   estudio.   Todo   el   trabajo   en   esta   área   puede   ser   voluntario,   centrado   en   la   responsabilidad   de   los   profesionales   y   de sus   organizaciones   científicas,   gremiales   y   laborales;   siempre   debería   ser   estimulado   y   favorecido   por   los   Servicios   Asistenciales   (punto sobre   el   que   volveremos)   y   seguramente,   en   el   supuesto   de   una   organización   nacional   que   funcione   sobre   estas   bases,   establecer .estímulos   de   diverso   tipo.   Si   se   hacen   públicos   los   resultados,   habrá   más   presión   del   mercado,   exigiendo   el   cumplimiento   de   los   mínimos de   aprendizaje;   al   menos   así   ha   ocurrido   con   las   Facultades   de   Medicina   de   San   Pablo,   según   un   artículo   periodístico   de   la   revista   Veja de   abril/97:   “As   melhores   e   as   piores   Facultades   do   Brasil“.   En   este   enfoque,   no   hay   nada   que   sea   coercitivo   y   punitivo;   está   centrado   en lo educacional y no hablamos de reválidas, ni de recertificaciones, etc.                         b)   Otra   mirada   al   área,   puede   proponer   obligaciones,   exigencias   diversas;   por   ejemplo   desde   organizaciones   corporativas,   gremios, colegios,   etc.   o   de   las   estructuras   de   gobierno   (es   decir   de   política   sanitaria)   como   ocurrió   con   la   citada   resolución   del   MSP   36/90 (abril/1990).   La   propuesta   renovación   quinquenal   del   registro   de   título   para   habilitar   el   ejercicio   de   las   profesiones   citadas,   supongo   que puede   asimilarse   a   los   que   algunos   conspicuos   autores   como   John   Parboosingh      (BMJ   -   1998),   llaman   “reválida   periódica”   (“la   obtención de   un   título   vitalicio,   parece   ingenua   en   esta   era”   -   “la   reválida   periódica   será   introducida   en   la   mayoría   de   los   países,   en   los   años próximos,   aun   antes   que   los   sistemas   hayan   probado   mejorar   la   atención   de   los   pacientes”   “el   desafío   es   encontrar   caminos   para monitorear   las   competencias   esperadas   entre   los   médicos   en   el   próximo   milenio”).      Es   de   destacar   la   analogía   de   este   planteo   de Parboosingh de 1998, con la declaración antes citada de la Asamblea del Claustro de la FM de 1992. Es   en   esta   segunda   forma   de   “mirar   “el   área,   que   podemos   incorporar   el   manido   término   “recertificación“.   En   Uruguay,   los   títulos   son   de por   vida;   la   idea   de   regular   el   ejercicio   de   la   profesión   por   medio   de   “la   renovación   del   registro   de   los   títulos”   parece   práctica   y   compartible ya que, tal vez, ello no cree problemas legales, al no hablar de reválida ni de recertificación de los títulos.                         c)   De   modo   que   hemos   delimitado   2   campos   de   regulación:   el   básicamente   educativo   y   el   del   control   obligatorio   de   la   competencia profesional.   ¿Se   relacionan?   Por   supuesto,   pero   es   fundamental   entender   cómo.   El   campo   educativo   puede   desarrollarse   sin   necesidad de   que   exista   una   regulación   profesional   obligatoria;   en   los   hechos,   en   gran   medida,   la   profesión   médica,   hasta   hoy,   se   autorregula;   si   el campo   educativo   se   organiza,   se   plantean   facilidades   y   estímulos,   y   a   ello   se   suma   el   peso   del   mercado   laboral   (como   en   los   hechos ocurre   actualmente   con   los   títulos   de   especialidades   y   los   títulos   docentes)   en   función   de   la   publicidad   de   los   resultados   (como   ocurrió con   las   Facultades   de   SP),      las   consecuencias   pueden   ser   buenas   o   muy   buenas,   sin   necesidad   de   establecer   obligaciones   directas   y puniciones. El   campo   de   regulación   obligatoria   del   ejercicio   profesional,   en   cambio,   no   debería,   a   mi   juicio,   desarrollarse   sin   la   base   de   una organización   del   campo   educativo   que   le   permita   al   médico   en   actividad,   cumplir   con   lo   que   se   le   exige   de   modo   aceptable,   considerando su circunstancia vital (adulto con responsabilidades laborales y familiares). Para   mí,   es   condición   “sine   qua   non“,   para   regular      obligatoriamente   el   ejercicio   de   la   profesión   (exigencias   de   renovación   de   registro   de títulos,   reválidas,   recertificación   u   otros)   que   se   constituya   un   sistema   que   permita   regular   el   aprendizaje   de   los   médicos   (campo educativo arriba referido) haciéndolo fácil, accesible y reglado, para luego evaluarlo y acreditarlo. Para   ello,   hay   que   tener   en   cuenta   2   factores   principales   y   uno   secundario,   los   principales   son:   el   tiempo   disponible   para   el   aprendizaje   y el   costo   (de   ese   tiempo   y   otros   componentes),   siendo   el   secundario,   los   incentivos   que   pueden   aplicarse. A   mi   entender,   el   cuerpo   médico no   debería   aceptar   ningún   tipo   de   regulación   obligatoria   del   ejercicio   de   su   actividad   profesional   (renovación   etc.)   si   no   se   le   ofrece,   un sistema   de   aprendizaje   de   alta   calidad,   que   le   permita   acceder   a   un   desarrollo   profesional   continuo   con   un   esfuerzo   razonable   y   sin   mayor peso económico. Volveré sobre esto. Por   lo   antedicho,   defendemos   la   creación   de   un   Sistema   Nacional   de   DPMC,   tal   como   se   propone   desde   el   comienzo   de   los   años   90,   por Comisiones   Interinstitucionales   (90-93),   por   la   Asamblea   del   Claustro   de   Medicina   (92),   por   la   EG   a   partir   de   1995   en   distintos   informes, documentos   y   artículos,   en   propuestas   aprobadas   por   las   autoridades   de   las   instituciones   citadas,   firmantes   del   A.M.   del   29/12/99, confirmado por el A.M. del 29/8/2002. El AP   de   Ley   en   estudio,   elaborado   por   el   GTI   (julio/2004),   comienza   a   poner   en   el   plano   de   los   hechos,   todas   las   declaraciones   hechas en   casi   15   años,   más   los   ensayos   de   acreditación   de   Instituciones   y Actividades   que   desde   el   2001   realiza   la   EG,   con   la   colaboración   de algunas importantes Sociedades Científicas. 6 – El proyecto de un sistema Nacional de DPMC 6.1.- Marco General Se   propone   un   sistema   Nacional   con   participación   de   las   principales   instituciones   con   responsabilidades   en   el   área   (fig.2),   agrupaciones médicas,  gremiales y científicas; servicios asistenciales; MSP; U de la R (FM – Escuela de Graduados – DEM); otras. 6.2.- Fundamentos: En    1973,    la   Asamblea    Mundial    de    la    Salud    declaró    lo    citado    al    comienzo:    “La    Educación    de    Personal    de    Salud,    trasciende    los tradicionales marcos de trabajo de la Universidad“ En   1984   -85   Alfonso   Mejía,   en   un   trabajo   sobre   Recursos   Humanos   (Ginebra   –   OMS)   escribe:   “La   EC   dista   de   ser   una   novedad   (cit.   W. Osler).   El   tema   de   la   Conferencia   Mundial   de   EM   –   Chicago   1961,   organizada   por   la   Asociación   Médica   Mundial   fue:   “Medicina:   un estudio   de   toda   la   vida“.   “La   EMC   (para   nosotros   hoy,   DPMC),   constituye   el   único   tratamiento   conocido   para   la   obsolescencia   progresiva de   la   competencia   profesional,   síndrome   universal   con   muchas   formas   subclínicas,   que   a   menudo   pasa   desapercibido...“.   “Con   el   fin   de aumentar   la   probabilidad   de   que   la   EMC   (DPMC)   se   traduzca   en   acciones   de   salud   eficaces,   estas   deben   organizarse   como   un sistema...“.   La   EC   requiere   tal   cantidad   de   apoyo,   pericia   y   recursos   (políticos,   educativos,   económicos,   administrativos)   que,   a   menudo, rebasa   lo   que   cualquier   entidad,   aisladamente,   puede   controlar   en   cualquier   país...   (Esta   concepción)   facilita   la   participación   de   la comunidad“... Mejía   define   como   Sistema,   a   este   fin,   a   “un   mecanismo   de   coordinación   para   asegurar   el   enfoque   integrador,   multidisciplinario   e intersectorial...incluye   las   políticas,   planes,   funciones   y   recursos   de   un   conjunto   de   organizaciones   y   programas   que   han   acordado   unirse para   desarrollar   acciones   integradas”.   Termina   sugiriendo   “la   creación   de   Sistemas   Nacionales   para   EC,   que   articulen   las   diferentes entidades   pertinentes   dentro   de   una   organización   interinstitucional,   con   unidad   política,   programas   y   presupuesto,   para   las   distintas profesiones de la salud“. Los   principales   antecedentes,      en   nuestro   país   ya   fueron   citados;   ellos   me   eximen   de   ampliar   la   justificación   del   proyecto   aprobado   en oportunidad   por   las   instituciones   firmantes   de   los   AM   (1999   y   2002)así   como   para   los   ensayos      de   acreditación   que   la   EG   realiza   con muchas   Sociedades   Científicas   y   Servicios,   estos   últimos   años.   Aparte   de   la   trascendencia   esencial   de   este   enfoque,   su   interés   y   su necesidad   se   acentúan   en   nuestro   país,   no   solo   por   las   carencias,   los   defectos   y   la   anarquía   e   incongruencia   del   DPMC   actual,   sino también   porque   las   características   de   nuestro   país,   en   relación   con   otros   de   la   región   y   del   mundo,   son   altamente   facilitadores   para concretar el proyecto. La   situación   actual   en   Uruguay,   muestra   los   resultados   del   trabajo   de   muchos   años,   de   muchos   actores,   concretados   en   la   propuesta   de la   creación   de   un   Sistema   Nacional   de   DPMC   con   participación   multi   –   interinstitucional,   como   un   organismo   cuya   integración   permita   un adecuado   juego   de   los   distintos   y   principales   poderes   en   juego:   profesional   (científico   –   gremial),   académico,   político   y   de   los   servicios     asistenciales   (eventualmente,   los   usuarios)   de   modo   que   se   enriquezcan,      se   equilibren   y   se   controlen;   no   deberían   competir   sino complementarse. ¿ Dónde   residen   las   responsabilidades ?      Naturalmente   en   todos   los   participantes,   pero   creo   que   no   solo   debemos   aceptar   sino   reclamar, que   el   eje   de   esta   responsabilidad   pase   por   el   médico,   quien   siempre   ha   asumido,   mayoritariamente,   esta   responsabilidad   como   una necesidad   (   es   decir   lo   ético   y   lo   práctico);   pero   también   creo   que   poco   podrá   hacer   hoy,   el   médico   solo;      la   responsabilidad   mayor, también   en   lo   ético,   pero   sobre   todo   en   lo   operativo,   reside   en   los   Servicios;   ya   lo   señalaba   Campos   en   su   artículo:   “EMC:   una   necesidad institucional“   en   1994.   Con   las   connotaciones   en   lo   temporal   y   en   lo   económico   que   el   DPMC   implica,   y   con   la   importancia   de   la   EMP,   es decir   el   aprendizaje   en   el   trabajo   diario,   el   papel   de   los   Servicios   es   fundamental   y   deberían   incorporar   el   aprendizaje,   no   solo   de   los médicos sino de todo su personal de salud, en su „proyecto institucional “calculando horarios y costos. Por   otra   parte,   las   sociedades   científicas   y   los   gremios,   deberían   dedicar   todo   el   tiempo   necesario,   para   ubicarse   frente   a   este   desafío;   las     primeras,   creando   grupos   estables   de   trabajo      para   el   tema,   reelaborando   sus   planes   y   buscando   una   integración   nacional      (¿federación?) que   les   permita   estar   representadas   en   una   futura   Comisión   Nacional;   los   segundos,   creando   departamentos   especiales   para   el   estudio del   DPMC,   del   profesionalismo,   de   sus   problemas   y   de   sus   obligaciones,   y   para   contribuir   a   la   formación   de   recursos   humanos específicos   para   el   área,   los   que,   junto   con   los   recursos   económicos,   son   el   talón   de Aquiles   del   proyecto   y   exigen   un   aporte   de   todas   las instituciones involucradas y no solo de la Universidad de la República. 6.3 - Estructura Básica Se    propone    un    Sistema    Nacional    en    red,    con    una    Unidad    Central    Coordinadora    en    Montevideo    y    múltiples    Unidades    en    red departamentales   y   de   otro   tipo   (científicas,   servicios,   etc.),   para   hacer   posible   un   funcionamiento   descentralizado,   con   autonomía creciente   de   las   Unidades.   Mayores   precisiones   sobre   el   funcionamiento   son   imposibles   ahora,   no   solo   por   razones   de   tiempo,   sino además   y   sobre   todo,   porque   sin   definiciones   políticas   claras   y   firmes   que   permitan   ir   concretando   esas   estructuras,   es   inconducente proponer   modelos;   en   su   momento   habrá   que   hacer   un   modelo   inicial,   ensayarlo   y   ajustarlo   en   la   marcha.   Quiero   aclarar,   sin   embargo, que   las   estructuras   citadas   no   cambiarán   las   potestades   básicas   de   los   efectores   actuales   (Soc.   Científicas,   Cátedras,   Servicios   y Gremios)   en   cuanto   a   establecer   sus   planes,   programas   y   contenidos,   metodología   y   exigencias   mínimas,   pero   tendrán   que   coordinar   con el Sistema, por ejemplo, las normas de evaluación y de acreditación, de modo que exista un perfil nacional y eventualmente regional. El   financiamiento,   como   dije,   es   un   talón   de   Aquiles,   como   en   todo   proyecto.   Su   mención   ha   provocado   “reacciones   eléctricas   negativas “en   nuestros   interlocutores   o   miradas   preocupadas   e   incrédulas.   “Proyecto   utópico“,   ha   dicho   algún   colega,   pero   nos   apoya   la   cita   de   J. Delors   hecha   al   comienzo.   Como   dice   la   Declaración   de   Edimburgo,   “habrá   que   crear   y   redistribuir   recursos“.   La   contribución   de   todos   es imprescindible,   hasta   por   razones   éticas.   Habrá   que   estar   alerta   a   los   incumplimientos   habituales   del   Estado;   la   contribución   de   la empresa privada me parece ineludible (empresas vinculadas a la salud, posible Fundación etc.) 7 – Consideraciones Finales La   propuesta,   además   de   su   sólido   sustento   teórico   internacional   y   nacional,   no   perturbará,   en   caso   de   concretarse,   la   solución   del problema   en   otras   profesiones   de   la   salud   (por   el   contrario   las   facilitará   y   serán   bienvenidas),   ni   el   funcionamiento   de   las   Cátedras   de   la FM   que   se   incorporen   al   Sistema;   ni,   sobre   todo,   de   todos   y   cada   uno   de   los   protagonistas   mayores,   en   particular   de   la   Universidad   de   la República y sus distintas Facultades. Al   contrario,   el   ahora   anárquico   e   incongruente   campo   del   DPMC,   se   organizará   en   función   de   una   disciplina   o   ciencia   nueva,   integradora,     para   la   que   hay   que   crear   recursos   humanos   nuevos,   si   nos   alineamos   con   los   expertos   canadienses   y   estadounidenses,   que   trabajaron en Banff y Beaver Creek en los años 89 y 91. Termino destacando: el   gran   impulso   del   conocimiento   y   las   propuestas   sobre   el   tema,   por   el   trabajo   de   muchas   personas   y   de   muchas   instituciones   en los últimos años, liderados desde 1994, por la Escuela de Graduados de la Facultad de Medicina. que   no   se   trata   de   “más   de   lo   mismo”   sino   de   promover   un   profundo   cambio   cultural,   político   y   organizacional,   con   objetivos trascendentes, que   para   que   se   concrete,   más   que   declaraciones,   consejos,   sugerencias   y   acuerdos,   como   dice   la   Declaración   de   Edimburgo   ya citada de 1988, se necesita (es imprescindible) un importante compromiso para la acción, liderazgos vigorosos y voluntad política. Los “obreros” ya hemos trabajado mucho y bien; es el turno de las autoridades, pero también del “demos“. El   asunto   merece   concretarse   para   beneficio   de   la   comunidad,   mucho   más   ahora,   en   esta   crisis   profunda   y   compleja   del   “modelo asistencial“. La   voluntad   y   el   esfuerzo   de   los   médicos,   y   en   especial   de   los   jóvenes   (porque   esto   importa   sobre   todo   a   los   jóvenes),   creo   que   puede   ser un factor clave. Hago mías las palabras del Dr. Caputi al comienzo de esta Convención: “que los jóvenes hagan realidad los sueños de los viejos“.